بإرسالي هذا النموذج، أؤكد أن المعلومات التي أقدّمها صحيحة على حدّ علمي، وأوافق على قيام نوفاكير أكسس بجمع معلوماتي الشخصية والصحية واستخدامها لغرض الرد على استفساري والمساعدة في تنسيق رحلتي العلاجية.
وأدرك أن نوفاكير أكسس قد تشارك المعلومات ذات الصلة مع مقدّمي الرعاية الصحية والعيادات والمستشفيات والممارسين الصحيين المختارين عند الضرورة، لتحديد خيارات الرعاية المناسبة، أو الحصول على آراء طبية، أو ترتيب الاستشارات، أو تنسيق الخدمات الصحية التي أطلبها.